襄阳市职工医保门诊共济热点问答 - 襄州区人民政府门户网站

为什么要实施门诊共济？

襄阳门诊共济改革涉及哪些方面？

改革后职工在门诊就医有哪些保障？

我们一起来看

为什么要实施职工医保门诊共济？

一是个人账户存在局限性。1998年建立职工医保伊始，我省实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，即“统筹基金保大病，个人账户保门诊”的模式。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。对此，国家开始探索开展门诊保障，部分省、市已开展职工门诊共济，在一定程度上保障了参保人门诊医疗需求。
二是增强基金的统筹保障功能。通过调整统筹基金和个人账户结构，进一步增强基金的统筹保障功能，提升基金的使用效率，提高参保人门诊保障待遇和门诊医疗服务可及性。

个人账户是不是要取消了？

个人账户没有取消，个人账户的积累仍然归个人使用，权益没有发生变化。只是个人账户的划入结构进行了调整，在职职工个人缴费部分全部划入个人账户，用人单位缴纳费用不再划入个人账户，退休人员从按比例划入改为按定额划入。

用人单位缴纳费用不再划入个人账户，将用在什么地方？

通过改革职工医保个人账户增加的职工医保统筹基金，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。这部分钱是从个人账户平行转移到了统筹基金里，是用到门诊共济保障上面去了。有了这笔钱，就更有利于用大数法则来化解大家的医疗费用风险，大家的门诊医疗费用也可以进一步提高报销待遇。从患病群众的需求来说，门诊的保障就会更好，保障效应就会更大。同时也不必再增加企业和个人的缴费负担去提高门诊共济保障待遇。

参保缴费比例有变化吗？

灵活就业人员缴费比例略有变化：统账结合：缴费比例由9％调整为10％；单建统筹：缴费比例由6％调整为8％；
失业人员专户同步按灵活就业人员规则调整。

退休不满足年限补缴的有变化吗？

选择一次性补缴的，没有变化。

选择“退休继续缴费”的，若按“统账结合”方式缴费，费率由8％调整为10％（含单位职工及灵活就业人员）；若按“单建统筹”方式，缴费比例为8％。

个人账户划拨有变化吗？

在职人员划拨比例：
1、以“统账结合”参保人按年龄45周岁前以及45周岁以后的划拨比例由3.2％、3.8％统一调整为2％；
2、按单建统筹方式参保人员无变化；退休人员划拨比例：
1、2022年12月31日前“退休待遇享受标志”为“正常享受”的退休人员：由原按照退休工资4％划拨个人账户，现统一调整为按95元／月计入个人账户。
2、2022年12月31日起选择一次性补缴退休人员：在职期间按单建统筹方式参保的人员，退休后不划个人账户；在职期间按统账结合或统账结合与单建统筹方式混合参保的人员，退休后按95元/月计入个人账户。
3、退休继续缴费人员：在按月缴费期间，以统账结合方式缴费，按本人缴费基数的2%划拨个人账户；选择单建统筹方式缴费的补缴不满足年限期间不划拨个人账户，在满足缴费年限后，系统根据在职期间的参保类型进行判断在其“退休待遇享受标志”变更为“正常享受”后是否划拨账户。判断规则为：在职期间全部以单建统筹方式参保的人员，退休后不划个人账户；在职期间按统账结合和单建统筹方式混合参保人员，退休后按95元/月计入个人账户。

个人账户划拨减少，职工门诊看病能报销吗？

可以报销。职工参保人员在定点医疗机构使用“普通门诊”、药店使用“药店购药”医疗类别进行结算，其政策范围内的医疗费用可享受职工门诊共济报销待遇。门诊共济按照湖北省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围支付。

职工门诊共济如何报销？

职工医保待遇享受期内发生门诊费用的，符合政策的费用可以报销。具体报销政策为：一个自然年度内，在职职工普通门诊共济起付标准为500元，退休人员普通门诊共济起付标准为400元。在职人员门诊共济年度最高支付限额为2700元，退休人员为3100元。
起付标准以上、最高支付限额以内的费用报销比例为：在职职工在三级、二级、一级医疗机构报销比例分别为50％、60％、70％；退休人员分别为60％、70％、80％。外配处方药店购药按为其出具处方的定点医疗机构级别报销。

不在待遇享受期的费用能报销吗？

不在待遇享受期（如暂停参保、欠费3个月以上、上月未核定等）发生的本地或异地门诊医疗费用，统筹基金不予报销，可使用个人账户金额支付。
灵活就业人员首次参保的前6个月、单位参保当月、终止参保等不可以享受门诊共济待遇，也不可以使用个人账户支付门诊费用的。

从在职转为退休的人员门诊共济待遇按什么标准享受？

一个自然年度内，职工退休前和退休后的门诊共济起付标准、最高支付限额连续计算。

怎么办理职工门诊共济报销？

均在定点医药机构前台结算。

如在医院门诊或诊所就诊的，参保人凭社保卡或医保电子凭证就诊，选择“普通门诊”医疗类别；系统计算完成后，由个人负担的部分，可使用个人账户（含共济账户）或（和）现金与定点医疗机构结算。处方流转信息平台上线前，如在药店结算的，参保人员持医疗机构开具的门诊病历和处方，凭医保电子凭证或社会保障卡可在定点药店使用“普通门诊”医疗类别进行结算，享受职工门诊共济待遇，参保人员只支付按规定个人应负担费用。

在异地门诊费用能报销吗？

可以，在异地开通门诊联网结算的定点医疗机构就诊，即可联网结算，不需要异地就医备案。
异地直接结算时按照就医地目录、参保地政策计算待遇。